新規お客様ご注文・お問合せ専用メール　下記項目に沿ってご記入の上、送信下さい。
　　　　
　　　　　　　お問合せ・ご注文は下記のフォームからお願いします。 必要事項をご記入いただき、”送信”ボタンを押してください。
　　　※一部、お客様ご使用のウィルスソフトによっては、稀に送信できない場合がございます。その際は こちら から送信下さい。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

お　名　前	：※必須	例）　山田　太郎
フリガナ	：※必須	例）　ヤマダ　タロウ
郵便番号	：※必須
都道府県	：※必須	選択して下さい 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 奈良県 兵庫県 和歌山県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ご　住　所（市町村○ー○ー○）	：※必須
電話番号	：※必須
Ｅ−Ｍａｉ	：※必須
飲用されるペットは？	：※必須	犬　　　　 猫　　 その他
性別・年齢・体重は？	：※必須	オス　　　 メス　　約才　　約�s
お問合せｏｒご注文	：※必須	問合せ 　ご注文
ご注文本数　(ご注文のお客様)	：※必須	※６本以上のご注文は、コメント欄に本数をご記入下さい
ご注文明細
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
コメント欄 　　症状やお問合せ内容等	記載事項に基づき、アドバイスやご質問についてのご返答をさせて頂いております。
ご注文のお客様、お問合せのお客様、誠に恐縮ですが、アンケートにご協力下さい。 　　何を見てお知りになりましたか？ 　　　雑誌　広告　知人や家族から紹介　動物病院　インターネット　 サーチエンジン選択下さい yahoo google infoseek goo exite その他 　　　ご協力ありがとうございました。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
※お届け先が上記、お申込者様ご住所と異なる場合のみご記入下さい。
送付先お名前	：
送付先フリガナ	：
送付先郵便番号	：
送付先都道府県	：	選択して下さい 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 奈良県 兵庫県 和歌山県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
送付先ご住所（市町村○ー○ー○）	：
送付先電話番号	：
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
商品の配達指定やお支払いについて
商品到着指定日	：	有　　　　無　　　　有の場合月日
到着指定時間帯	：	指定なし　　 　午前　９時〜１２時　　 　午後１２時〜１７時　　 　午後１７時〜２０時 　指定時間につきましては運送上の都合等により配達時間が前後する場合が 　ございます事をご了承下さい。※土・日・祝の時間指定は出来ません。
お支払について	：	当社では商品をお受取の際、代金をお支払い頂くシステム（代金引換発送）を採用しています。 配送・代金回収は当社提携の西濃運輸�鰍ｪ行います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　フォームを使用しないで、メールをお送りいただくことも可能です。 こちら から送信下さい。

HOMEへ